お手数ですが、下記チェックシートに必要事項をご記入の上送信下さい。
原則3日以内に担当者よりご連絡させて頂きます。

旅行へのご参加の条件
（以下2点はお申込の必須条件となります） ※
ご家族の方の同意を頂いている。
主治医・ケアマネージャーなど医療・介護の専門家からの許可を頂いている。

お名前（漢　　字） ※　　　　
お名前（ひらがな） ※ 　 　　
ご性別 ※ 　　　　　　　　　　 男性 女性

ご住所（都道府県） ※ 　　　 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 岡山県 広島県 島根県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
お電話番号（携帯可） ※　　
e-mail　※ 　　　　　　 　　　

ご希望される旅行 ※
日帰りの京都和菓子旅行
一泊の京都和菓子旅行
見守り・荷物管理・話し相手（自立〜要支援の方）
その他

具合的なご希望訪問先
（例：個室でわらびもちが食べたい等）


介護認定に関して
要支援１ 要支援２
要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５
要介護認定無し

視力・聴力に関して
問題無し（補聴器使用無）
問題無し（補聴器使用）
お一人での旅行は困難（介助が必要）

麻痺に関して
お体に麻痺などお持ちの方はご記入下さい。


車椅子のご使用に関して
使用していない 使用している

座位保持時間に関して
長時間の座位保持が可能
30分程度の座位保持が可能
座位保持は困難

歩行に関して
杖を使用しての歩行は可能
20〜30歩程度の歩行は可能
歩行は困難

服薬の有無
有 無

ご持病に関して
ご旅行中に気をつけなければならないご持病をお持ちの方はご記入下さい。


介助をご希望される項目に関して
移動 荷物管理 食事 更衣・着替え トイレ 特に無し

別途ご希望される介助に関して
入浴 夜間見守り おむつ交換

認知症認の診断
有 無

その他ご要望をご自由にお書き下さい
(例：食事は刻み、またはミキサー要。自助具が必要。等）

※は必須項目です

ご入力ありがとうございました。
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